Titulación y modificación de dosis en personas con insuficiencia cardiaca y diabetes tipo II

Contenido

Frecuentemente, la diabetes tipo 2 coexiste con otros factores de riesgo cardiovascular (CV), como la hipertensión, dislipidemia, tabaquismo y obesidad, que en combinación podrían resultar en aterosclerosis, cardiopatía isquémica y disfunción del ventrículo izquierdo (VI).²

La prevalencia de insuficiencia cardiaca sistólica es del 50% en personas con diabetes e incrementa con la edad.¹

Objetivos glucémicos

Los objetivos glucémicos deben individualizarse, y la elección de la farmacoterapia debe abordar los desafíos de la hipoglucemia y aumento de peso.²

Al respecto, la American Diabetes Association (ADA) recomienda metas de HbA1c menos estrictas (<8% para pacientes con enfermedad avanzada o complicaciones micro o macrovasculares). Por otro lado, las guías del American College of Endocrinology recomiendan que el objetivo de HbA1c debe individualizarse en función de numerosos factores como la edad, la esperanza de vida, las condiciones comórbidas, duración de la diabetes y riesgo de hipoglucemia, efectos adversos o consecuencias de la hipoglucemia, así como la motivación del paciente y la adherencia.²

Además, una HbA1C ≤6,5% se considera óptima si se puede lograr de una manera segura y asequible, pero objetivos más altos pueden ser apropiados para ciertas personas y, con el tiempo, puede cambiar para un individuo determinado.²

Los inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4 (iDPP4), los agonistas del receptor del péptido 1 de glucagón (GLP-1) y los inhibidores del cotransportador 2 de sodio glucosa (iSGLT2) representan nuevas clases de medicamentos antihiperglucemiantes con bajo riesgo de hipoglucemia y aumento de peso, con las últimas dos clases asociadas con la reducción de peso.³

En cuanto a su principal efecto antihiperglucemiante, los inhibidores de DPP4 bloquean la degradación de GLP-1 endógeno e insulinotrópico dependiente de péptido gastrointestinal de glucosa (también conocido como «polipéptido inhibidor gástrico»), los cuales son hormonas incretinas que median de manera fisiológica la liberación de insulina y supresión de glucagón.³

Por otro lado, los agonistas GLP1 de los receptores afectan más las vías relacionadas con GLP1 de manera más potente, incluyendo la secreción fisiológica de insulina y la supresión de glucagón en concentraciones farmacológicas, mientras que los inhibidores de SGLT2 (iSGLT2) reducen significativamente la hiperglucemia al aumentar excreción renal de glucosa.³

Los inhibidores de la DPP4 han demostrado seguridad cardiovascular en términos de resultados MACE (eventos cardiovasculares mayores, EVC, infarto, revascularización, muerte) primarios compuestos en pacientes con DM2 y alto riesgo cardiovascular, aunque ninguno de los ensayos demostró superioridad para estos resultados cardiovasculares.³

Algunos agonistas de GLP1 se han asociado con una reducción en el resultado primario MACE de 3 puntos de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal y accidente cerebrovascular no fatal. Sin embargo, el impacto de los agonistas del receptor GLP1 en curso, en los resultados cardiovasculares de esta clase de los medicamentos, aún quedan por determinar.³

Con una mediana de seguimiento de 3,1 años, existe una reducción significativa del riesgo relativo del 14% de desenlaces MACE con los iSGLT2. Este resultado fue impulsado en gran parte por una reducción del 38% de la muerte cardiovascular.³

La reducción de la muerte cardiovascular se observó en el contexto de una reducción similar de insuficiencia cardiaca (HR, 0,65; IC del 95%, 0,50–0,85).³

El beneficio en los resultados de IC no se limitó al 10% de los pacientes con IC previa al ingreso del ensayo, sino que también fue evidente en pacientes sin IC al inicio del estudio.³