Tratamiento farmacológico de la dismenorrea primaria en adolescentes: uso combinado de paracetamol e ibuprofeno

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La dismenorrea se define como la presencia de dolor durante la menstruación. Se caracteriza por cólicos que comienzan antes o al inicio del ciclo menstrual y pueden prolongarse durante los primeros tres días.¹ Se clasifica como primaria cuando no existen alteraciones estructurales ni hormonales evidentes, mientras que la dismenorrea secundaria se asocia con una patología pélvica diagnosticada.^{2, 3}

La prevalencia de la dismenorrea en adolescentes varía, aunque se estima que afecta a más del 50% de esta población.⁴ Aproximadamente el 15% de los casos se considera dismenorrea severa. La dismenorrea primaria suele manifestarse entre los seis meses y un año después de la menarquía.^{5, 6}

Entre los factores de riesgo asociados a su aparición se incluyen: la edad (menores de 20 años), el flujo menstrual abundante con duración superior a siete días, la menarca temprana (antes de los 12 años), el tabaquismo, los antecedentes familiares en parientes de primer grado y la presencia de trastornos de salud mental como depresión y ansiedad.^7-9

Patogenia de la dismenorrea primaria

Cuando no ocurre la gestación, se activan mecanismos de apoptosis de las células luteales, lo que provoca la regresión del cuerpo lúteo y la disminución en la producción de progesterona. Esto desencadena procesos líticos en el endometrio, la ruptura de su arquitectura, la descamación del tejido, la liberación de fosfolipasa A-2, la disrupción vascular y la aparición del sangrado menstrual.^{1, 10}

En este proceso se liberan fosfolípidos que son transformados en ácido araquidónico, éste puede seguir la vía metabólica de la ciclooxigenasa (COX), dando lugar a la formación de prostaglandinas, que juegan un papel clave en la manifestación clínica de la dismenorrea primaria (Figura 1).^{5, 11}

Las principales prostaglandinas presentes en el endometrio son la prostaglandina E2 (PGE2, reguladora del sangrado menstrual) y la prostaglandina F2α (PGF2α, estimulante de la contractilidad uterina), ambas determinantes en la sintomatología.^{12, 13}

Figura 1: Biosíntesis de prostaglandinas. Tomado de: Graesslin O, Dedecker F, Gabriel R, Quereux F, Quereux C. Dismenorreas. EMC - Ginecología-Obstetricia. 2004;40(3):1-10.

Diagnóstico

La dismenorrea es un dolor crónico de origen ginecológico asociado a la fase menstrual, la intensidad varía desde leve hasta severo.³ El dolor puede iniciar antes del sangrado menstrual y prolongarse por horas o varios días (~ 3 días).^{1, 4}

Se describe al dolor como un cólico, una sensación de calambre o pesadez localizada en el hipogastrio o la región púbica, con posible irradiación hacia la zona lumbar, los muslos o el sacro.^{6, 7} Suele acompañarse de síntomas como náuseas, vómitos, cefalea, calambres abdominales y en las piernas, dolor de espalda, diarrea, sudoración e, incluso, episodios de desvanecimiento o colapso.^{8, 9}

El diagnóstico es clínico y se establece por exclusión, tras descartar patologías ginecológicas de origen orgánico. La severidad de la dismenorrea primaria se clasifica en cuatro grados, según la intensidad del dolor, la presencia de síntomas sistémicos y la necesidad de analgésicos (Tabla 1).⁴

Tabla 1: Clasificación de la severidad de la dismenorrea primaria.⁴

Tratamiento farmacológico

Las principales opciones terapéuticas para el manejo de la dismenorrea primaria incluyen los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y el tratamiento hormonal. Tanto los AINEs como los anticonceptivos orales combinados reducen significativamente los niveles de prostaglandinas en el flujo menstrual, incluso por debajo de los observados en mujeres sin dismenorrea, lo que se traduce en un alivio de los síntomas.^{1, 2}

Los AINEs presentan ventajas sobre los anticonceptivos orales combinados, ya que solo requieren administración durante dos o tres días al mes. Además de disminuir la hipercontractilidad miometrial, contribuyen a la mejoría de otros síntomas asociados, como vértigo, náuseas y vómitos. Su alta eficacia los ha consolidado como el tratamiento de primera línea para la dismenorrea primaria.^{3, 4}

El ibuprofeno inhibe ambas isoformas de la ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2), reduciendo la síntesis de prostaglandinas y, por ende, la inflamación y el dolor.^{8, 9} En contraste, el paracetamol actúa principalmente a nivel del sistema nervioso central, modulando la transmisión del dolor sin afectar significativamente la inflamación periférica. Presenta buena tolerancia gastrointestinal y no inhibe la hemostasia. La combinación de ambos fármacos puede proporcionar un alivio más prolongado y reducir la necesidad de dosis repetidas.¹⁰

Uso combinado de ibuprofeno y paracetamol

Un metaanálisis de 19 estudios controlados aleatorizados evaluó la seguridad del ibuprofeno en comparación con el paracetamol en niños. Los resultados no mostraron diferencias significativas en la incidencia de eventos adversos entre ambos fármacos (OR 0,82; IC 95%: 0,6–1,2).¹¹

Diversos estudios han analizado la combinación de paracetamol e ibuprofeno en el tratamiento del dolor agudo. En el contexto de la dismenorrea, se ha observado que esta combinación proporciona un mejor alivio del dolor en comparación con el uso de monoterapia.¹²

Parri et al. realizaron un consenso de expertos donde se concluyó que la combinación de paracetamol e ibuprofeno mejora la efectividad analgésica y reduce la necesidad de medicación de rescate sin comprometer la seguridad.¹¹

El uso de un AINE y paracetamol se ha propuesto debido a su posible efecto sinérgico en el alivio del dolor y la conveniencia de contar con un analgésico adicional en caso de respuesta insuficiente a un solo agente.¹² Este potencial sinergismo ha sido evidenciado en revisiones sistemáticas que demuestran la ventaja de combinar ambos fármacos en comparación con su uso individual en el manejo del dolor, especialmente en pacientes pediátricos.¹³