Tratamiento de la hipertensión arterial en EVC

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Artículo de revisión que describe los diferentes tipos de EVC, su manejo antihipertensivo agudo y posterior para prevención de recurrencias.

A nivel mundial, los eventos vasculares cerebrales (EVC) representan la segunda causa más frecuente de mortalidad y la tercera causa de discapacidad; aunque existe una disminución en la incidencia de prevalencia y mortalidad desde 1990, la carga por los pacientes afectados sigue en incremento.1 Dentro de todo este panorama, uno de los factores de riesgo que persiste en los casos reportados de pacientes por EVC (63%) es la hipertensión, pues las urgencias y emergencias hipertensivas representan el riesgo más importante para EVC.¹

Por un lado, las urgencias hipertensivas son situaciones asociadas a una elevación grave de la presión arterial en pacientes estables sin datos de daño a órgano blanco. Por otro, las emergencias hipertensivas son aquellas donde existen elevaciones severas de la presión arterial, usualmente >180/120 mmHg con evidencia de síntomas nuevos o empeoramiento, que indican el daño a un órgano blanco; si esta emergencia no es tratada, la mortalidad a 1 año con la emergencia hipertensiva es del 79% y la supervivencia media sólo de 10.4 meses.¹

La cefalea, alteraciones visuales, discinesia, disnea, dolor en pecho y déficit neurológico son los síntomas más comunes asociados a la emergencia hipertensiva.¹

El tratamiento de las emergencias hipertensivas con daño a órgano blanco cerebral, como la encefalopatía hipertensiva, el EVC isquémico, el EVC hemorrágico con su variante hemorragia subaracnoidea (HSA), debe individualizarse y depende en gran medida del fenómeno fisiopatológico presente en cada una de las variantes descritas.¹

Encefalopatia hipertensiva

El diagnóstico de la encefalopatía hipertensiva se presenta con síntomas de cefalea, alteraciones visuales, confusión, náusea, vómito y convulsiones. El tratamiento efectivo consiste en reducir la presión arterial 20-25% y reducir la presión arterial diastólica a 100–110 mmHg usando labetalol, nicardipino o nitroprusiato.¹

EVC isquémico

Esto ocurre posterior a la obstrucción de una arteria cerebral o una arteria cervical (carótidas o basilares), uno de los tratamientos pilares se basa en la trombolisis (administración de un fármaco que ayuda a disolver un coágulo). En aquellos pacientes elegibles para una terapia trombolítica intravenosa (IV), el tratamiento antihipertensivo está recomendado si la presión arterial sistólica es ≤185 mmHg y la presión arterial diastólica es ≤110, mantenido a <180/105 durante las primeras 24 horas después del tratamiento.1 Al respecto, Wajngarten y Sampaio informan que en un ensayo se analizó si los objetivos de la presión arterial mejoran el pronóstico después de la terapia; sin embargo, no se demostraron mayores beneficios, salvo en la disminución del riesgo de transformación hemorrágica (Wajngarten, 2019).

EVC hemorrágico

El EVC hemorrágico espontáneo no traumático intracerebral es la segunda causa más importante de EVC después del isquémico; también la hemorragia subaracnoidea (HSA) es un subtipo de esta clase. Sobre esto, la Sociedad Americana del Corazón (AHA) recomienda metas de tratamiento de presión sistólica de 150–220 mmHg para los pacientes que han sufrido un EVC hemorrágico, y en aquellos sin contraindicación disminuir a 140 mmHg de presión sistólica para un manejo agudo, ya que mejorará el pronóstico funcional.¹

Una disminución de la presión arterial sistólica inmediata (dentro de las primeras 4.5 horas) de un valor promedio de 200 mmHg a dos objetivos diferentes (140-170 mmHg vs.110-139 mmHg) mostró que la terapia más intensiva no tuvo beneficio en el desenlace primario y se asoció a mayores eventos renales adversos (Williams, 2018).

Una posible excepción a esta regla se da en aquellos pacientes con hemorragia intracerebral aguda con hipertensión severa sistólica >220 mmHg, donde la disminución de la presión arterial sistólica a <180 mmHg se asoció a una mejoríafuncional a los 3 meses, por lo que se recomienda un manejo con antihipertensivos intravenosos y monitoreo cuidadoso de la presión arterial para estos pacientes.²

Manejo para la prevención de EVC recurrente

Es importante considerar un manejo para la prevención de EVC recurrente, ya que alrededor del 25% de los EVC son de este tipo, aunado al riesgo anual cuyo porcentaje representa un 4% y la mortalidad después de un EVC recurrente es del 41%. Al respecto, una revisión Cochrane investigó la terapia de disminución de presión arterial para prevenir el riesgo de este EVC, determinando que, más que el tipo de agente utilizado, reducir la presión arterial resulta ser la medida más efectiva: los calcio antagonistas, los IECA y los bloqueadores del receptor de angiotensina (ARB) son los fármacos de elección.¹

Por ejemplo:

• En pacientes con hipertensión establecida, una meta <140/90 o presión sistólica >130-135 mmHg es lo ideal.¹
• En pacientes con infarto lacunar reciente, disminuir la presión sistólica <130 mmHg disminuye el riesgo de EVC hemorrágico.¹

Otras medidas recomendadas en pacientes que han sufrido un EVC son la terapia hipolipemiante con objetivos de un nivel de lipoproteína LDL <70 mg/dL en EVC isquémico. Y la terapia de antiagregación plaquetaria se recomienda rutinariamente en los pacientes que han sufrido un EVC isquémico, no así para los que han padecido EVC hemorrágico.³