Tríada de la dislipidemia aterogénica

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La dislipidemia aterogénica es uno de los principales factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en personas con diabetes mellitus de tipo 2 (DM2), y en personas con obesidad abdominal y resistencia a la insulina o intolerancia a la glucosa.

La tríada lipídica (hipertrigliceridemia) se caracteriza por el descenso del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) y el aumento de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), pequeñas y densas. Contribuye de forma importante al elevado riesgo cardiovascular y es asociada a los pacientes con DM2 de manera frecuente.

Estos componentes no son anormalidades aisladas, sino que están estrechamente relacionados entre sí. Tanto las partículas colesterol de baja densidad (LDL) como las de alta densidad (HDL) muestran cambios de composición variables que se reflejan en sus funciones.

En particular, los niveles de ApoC-III están aumentados en personas con DM2. Aunado a ese dato, las concentraciones elevadas de ApoC-III previenen la eliminación tanto de los triglicéridos (TGL) como de los remanentes, lo que provoca una prolongada circulación. Por ese motivo, el catabolismo defectuoso de las TGL parece ser un factor más importante en tanto contribuye en la elevación de los TG en plasma, en comparación con el propio aumento de la producción que se encarga de conducir el exceso de partículas remanentes.

En conjunto, los restos de TGL, las LDL pequeñas y densas, así como las HDL pequeñas y densas, conforman el perfil lipídico aterogénico que se caracteriza por un aumento de la concentración de ApoB.

Las estatinas han mostrado ser un indudable beneficio con significativas reducciones de la morbimortalidad cardiovascular en diversos ensayos prospectivos; sin embargo, persiste un elevado riesgo residual relacionado, en parte, con la insuficiente corrección de la dislipidemia. Por tal motivo, existe la necesidad de combinar estatinas con fármacos que actúen fundamentalmente sobre el descenso del HDL y la elevación de los triglicéridos plasmáticos, incluso en sujetos que han alcanzado los objetivos del LDL. Los datos actualmente disponibles con estas combinaciones muestran un cambio beneficioso del perfil lipídico y apuntan a un posible beneficio en la disminución del riesgo cardiovascular. 

También la modificación del estilo de vida constituye la primera opción para mejorar la dislipidemia aterogénica, debido a sus efectos multifacéticos.

La pérdida de peso es, en la mayoría de los casos, la medida más eficaz, ya que se asocia a efectos muy pronunciados sobre los niveles plasmáticos de TG y HDL, y también a cambios modestos en los niveles de colesterol total y LDL.

Por un lado, el ejercicio aeróbico de moderado a intenso se asocia a la mejora del perfil lipídico plasmático, ya que reduce los niveles de TG y aumenta las concentraciones de HDL-C. También, en relación con la composición de un régimen alimenticio (además de la necesidad de eliminar las grasas trans), la evidencia disponible apoya la reducción de la ingesta de grasas saturadas y su sustitución por grasas insaturadas como dieta, así como la sustitución de una proporción importante de alimentos feculentos refinados y azúcares simples por alimentos ricos en fibra como frutas, verduras y cereales integrales.

Por otro lado, los beneficios clínicos conseguidos por el tratamiento de los niveles altos de TG y bajos de HDL-C (que se observan con frecuencia en la DM) siguen siendo objeto de debate. Por ejemplo, en un análisis post hoc del estudio FIELD, el fenofibrato redujo los episodios de ECV en un 27% en las personas con TG elevados: 2,3 mmol/L (200 mg/dL) y el aumento de los niveles de HDL-C (NNT = 23). Asimismo , el ensayo ACCORD confirmó lo siguiente: los pacientes que tenían niveles de TG en el tercio superior [2,3 mmol/L (200 mg/dL)] y un nivel de HDL-C en el tercio inferior [<0,4 mmol/L (<34 mg/dL)] ―que representaban el 17% de todos los participantes parecían beneficiarse del fenofibrato a la simvastatina.

Recientemente, el seguimiento posterior al ensayo de los participantes en el ensayo lipídico ACCORD reportó el efecto beneficioso del fenofibrato en personas con hipertrigliceridemia y los niveles bajos de HDL-C al inicio del estudio.