El uso de metilfenidato para el trastorno de déficit de atención e hiperactividad

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Descripción de las buenas prácticas clínicas, en el uso de metilfenidato para el trastorno de déficit de atención e hiperactividad en pacientes adultos por consumo de sustancias.

El Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo multifactorial y clínicamente heterogéneo, causado por la interacción de factores genéticos y ambientales. Se supone que es el resultado de niveles subóptimos de dopamina en la hendidura sináptica, debido a la sobreexpresión del transportador presináptico de dopamina (DAT). Numerosos estudios han demostrado una agregación familiar del TDAH. Los factores de riesgo ambientales son, por ejemplo, la exposición prenatal al alcohol y al tabaco, el nacimiento prematuro, las circunstancias críticas del nacimiento y las incongruencias en las interacciones entre padres e hijos. (¹)

Basado en la predisposición genética y los riesgos psicosociales, el TDAH conduce a problemas neurocognitivos/conductuales debido a la desregulación neurobiológica; estos problemas se manifiestan principalmente en el área de la atención y las funciones ejecutivas.

Por lo general, las personas con TDAH muestran déficits en la intensidad y selectividad de la atención, en el control ejecutivo inhibitorio (por ejemplo, la acción motora o las respuestas prepotentes) y en la autorregulación, así como en las funciones de la memoria, especialmente en la memoria a corto plazo (de trabajo). Por lo tanto, luchan con la vigilancia y la atención continua, se distraen fácilmente con los estímulos internos o externos, se experimentan a ellos mismos como olvidadizos y expresan dificultad para auto-organizarse y realizar sus rutinas diarias.

Otros rendimientos neurocognitivos no suelen verse afectados.

Se ha refutado la opinión que ha prevalecido durante mucho tiempo de que el TDAH es un trastorno de la infancia y la adolescencia o que desaparece en la edad adulta. Incluso en la edad adulta, el TDAH es un trastorno que conlleva varios problemas mentales y graves problemas sociales.

Según los conocimientos actuales, algunos o incluso todos los síntomas del trastorno persisten en la edad adulta en el 60% de los individuos afectados. Dependiendo del estudio, la prevalencia del TDAH en adultos oscila entre el 1% y el 4% con diferencias de género menos pronunciadas que en los niños y adolescentes. Aunque los déficits funcionales neurobiológicos siguen siendo el problema central para todos los grupos de edad, la gravedad y el curso del trastorno en los adultos son extremadamente heterogéneos. (²)

Las deficiencias en la vida cotidiana suelen ser más polifacéticas que en los niños, mientras que la hiperactividad suele pasar a un segundo plano. Los problemas derivados de los déficits de atención son mucho más característicos en los adultos, de modo que las dificultades para realizar las tareas rutinarias diarias suelen acarrear graves problemas en el hogar, en el trabajo y en las relaciones sociales. Además, la regulación subóptima del afecto y del control de los impulsos suelen perjudicar las interacciones sociales, lo cual aumenta la tensión psicológica de los afectados y de su entorno vital, y favorece la aparición de otros trastornos mentales. (²)

Recientemente, en el 2020, el equipo de Chamakalayil revisó la literatura existente sobre el tratamiento con metilfenidato (MPH) para el TDAH en adultos con trastornos por uso de sustancias, especialmente por uso de opiáceos. En esta revisión se pudo observar que el tratamiento debe incluir idealmente terapia cognitivo-conductual en formato individual o grupal, psicoeducación y el apoyo de los compañeros, ya que la farmacoterapia y la terapia conductual parecen tener efectos terapéuticos similares. En los adultos con TDAH y abuso de sustancias se recomienda una combinación de farmacoterapia y psicoterapia.

En cuanto a la farmacoterapia, el tratamiento con estimulantes es de primera elección; por ejemplo, el MPH, como es un psicoestimulante de acción, está aprobado para el tratamiento del TDAH en niños (a partir de los seis años), adolescentes y adultos, así como para el tratamiento de los trastornos del sueño (narcolepsia), y su uso fuera de etiqueta para la depresión. A diferencia de los inhibidores clásicos de la recaptación, también induce aumentos rápidos y significativos del flujo de dopamina en el estriado y en el cúmulo de la dopamina, lo que parece desempeñar un papel fundamental en el efecto terapéutico del MPH. (²)

Si bien el uso indebido de los inhibidores representa un riesgo inherente a la prescripción de sustancias controladas, en los últimos años se ha observado un aumento de casos de uso indebido y desvío, lo que va de la mano con el aumento de los diagnósticos de TDAH. La evidencia actual se basa en los análisis secundarios, ya que, hasta donde sabemos, todavía no hay estudios prospectivos, de modo que los resultados existentes son inconsistentes; sin embargo, no indican que el MPH contribuya al desarrollo de abuso de sustancias. Por el contrario, el tratamiento con MPH en pacientes con TDAH puede reducir el riesgo de padecer este problema. Se debe optar por las formulaciones de liberación retardada o cambiar la terapia por fármacos no estimulantes (por ejemplo, atomoxetina o guanfacina). (²)

La evaluación clínica periódica de la adherencia al MPH y la supervisión de la medicación son métodos adicionales para prevenir el uso indebido. En los casos de sospecha de utilización inapropiada, se puede considerar la realización periódica de pruebas rápidas de orina; también pueden considerarse como un instrumento para confirmar la ingesta de medicamentos por parte de los pacientes. No obstante, la justificación de estas intervenciones debe ser clara y debe discutirse a detalle con los pacientes, ya que las percibirán como invasión de su autonomía, lo que podría dañar la relación terapéutica. (²)