Validación clínica de la clasificación del dolor crónico musculoesquelético: una herramienta discriminatoria para el médico general

Contenido

El dolor crónico musculoesquelético es un problema de salud global, contribuyendo al 71% de la discapacidad a nivel mundial.¹

Ante la ineficiencia del enfoque de "talla única" en el tratamiento y la modesta eficacia observada en ensayos controlados aleatorios, la identificación precisa del mecanismo predominante del dolor es vital para guiar terapias dirigidas.¹

Definiciones fisiopatológicas del dolor (IASP)

La International Association for the Study of Pain (IASP) postula tres descriptores mecanísticos del dolor bajo la hipótesis de que al tener diferentes mecanismo también tienen tratamiento distintivo.¹

1. Dolor Nociceptivo: Se origina por daño real o amenazado a tejido no neural, debido a la activación de nociceptores.¹

2. Dolor neuropático: Es causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial.¹

3. Dolor nociplástico: Surge de una nocicepción alterada a pesar de no haber evidencia clara de daño tisular que cause activación de nociceptores, o de enfermedad o lesión del sistema somatosensorial, se comienza a describir a partir de 2017.^{1, 2}

Criterios clínicos clave para el dolor nociplástico

Para clasificar el dolor nociplástico crónico que afecta el sistema musculoesquelético como "posible," se requiere el cumplimiento de cuatro condiciones mínimas: ²

Si el paciente cumple con estos cuatro criterios y, además, presenta síntomas comórbidos como sensibilidad a la luz/sonido/olores, sueño perturbado, fatiga o problemas cognitivos, el diagnóstico se gradúa a dolor nociplástico "probable".²

Validación y precisión en la discriminación de características del dolor

No existe un "estándar de oro" para discriminar entre los descriptores del dolor. Se han propuesto métodos utilizando datos multimodales (como pruebas sensoriales cuantitativas y cuestionarios) para identificar características que sugieren la predominancia de un tipo de dolor.¹

Sin embargo, los cuestionarios diseñados para identificar dolor neuropático o nociplástico incluyen características comunes a varios tipos de dolor, lo que limita su capacidad para diferenciarlos. Las opiniones varían sobre cómo se deben identificar los tipos de dolor y si esto es posible.¹

Una alternativa para evaluar la validez de la discriminación entre tipos de dolor es con la colección de datos de una cohorte de individuos con diversas presentaciones de dolor crónico y realizar un análisis de clusters que permitiría delimitar las características candidatas para cada tipo de dolor.¹

Hodges et al. evaluaron la validez de las características clínicas en una cohorte de 350 individuos con dolor musculoesquelético crónico con presentaciones diversas. La cohorte de estudio presentó una distribución desequilibrada, con la mayoría de los casos clasificados como nociplásticos (n=190), seguidos por nociceptivos (n=117) y, con el menor número, neuropáticos (n=41). La evaluación de las características del dolor se realizó con una lista generada de 31 items subjetivos y pruebas clínicas.¹

El análisis confirmó que los datos se explicaban mejor por la existencia de tres clusters. La alineación de estos clusters con la designación de un clínico experto alcanzó una precisión del 82% utilizando el modelo GMM (Gaussian Mixture Models). El modelo de clasificación supervisada (regresión logística) demostró una alta Tasa de Verdaderos Positivos (TPR), alcanzando un 94% para el tipo de dolor derivado por puntaje y un 87% para el tipo de dolor determinado por el examinador.¹

Con esto el estudio respalda la validez de las características clínicas para discriminar entre los descriptores del dolor definidos por la IASP. Los datos se agruparon en tres categorías; la regresión logística identificó los elementos que más o menos contribuyen a la clasificación, y el análisis probabilístico sugirió cierta coexistencia entre los tipos de dolor. Esto establece la base para perfeccionar una herramienta que distinga entre los diferentes tipos de dolor.¹

Conclusiones

La evidencia actual apoya la validez de las características clínicas subjetivas y físicas para discriminar entre los tres descriptores mecanísticos del dolor (nociceptivo, neuropático y nociplástico) definidos por la IASP.1 La identificación de estos mecanismos es crucial, ya que el dolor nociplástico, a diferencia del nociceptivo, requiere principalmente enfoques no farmacológicos (TCC, ejercicio físico, psicoeducación), y el uso de opioides fuertes está desaconsejado, dado que no suelen responder a estos y existe la indicación de que pueden contribuir a la sensibilización central.²

Aunque este estudio proporciona una base sólida para la refinación de una herramienta clínica discriminatoria1, el desafío persistente para la comunidad médica es desentrañar los mecanismos fisiopatológicos que impulsan la nocicepción alterada, lo cual es un prerrequisito fundamental para desarrollar pruebas diagnósticas objetivas y tratamientos verdaderamente individualizados y eficientes.²